Коммуникация с владельцами животных: как объяснить важность полноценного питания и диагностики онкобольных

Скачать в формате pdf

Журнал "VetPharma №1"; 03-06.2024 г.

10–12 апреля 2024 г. в столице проходил XXXII Московский международный ветеринарный конгресс. В рамках секции «Онкология для терапевтов» были организованы симпозиумы «Онкопациент на приеме. Работа с пациентами и работа с людьми» и «Поговорим о чувствах…». На первом из них обсуждались особенности проведения первичного приема онкологического пациента, алгоритмы ведения пациентов с подозрением на онкологию.

Руководитель секции Ю.Н. Меликова, к.в.н., врач-онколог, главный врач ветклиники «Зоогалерея», доцент кафедры болезней мелких домашних, лабораторных и экзотических животных МГУПП, член Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» (RUSSPO), представила доклад «Питание онкопациентов». Она перечислила ошибки, которые допускаются при ведении ветеринарных онкологических пациентов. Это недостаточное обследование, некорректно проведенная операция, некорректное назначение терапии, преждевременная эвтаназия – эвтаназия сохранных пациентов и наоборот, недостаточное питание, вакцинация, отсутствие обработки от экто- и эндопаразитов, отсутствие контроля побочных эффектов лечения. 

Снимок экрана 2024-08-05 в 16.09.23.png

Специалист подробно разобрала тему питания и подчеркнула: «Пациент, который не получил сбалансированное питание, не может получать полноценное лечение. Прежде чем лечить животное, нужно его накормить. Нельзя лечить обезвоженное животное, назначать гормональные препараты. Лучше профилактировать побочные эффекты, чем потом с ними бороться». 

Опухоли получают питательные вещества из организма животного, выделяют вещества, блокирующие питание здоровых клеток. Таким образом, организм животного недополучает питательные вещества для осуществления функций органов. Питательная белковая поддержка для онкобольного может продлить жизнь и повысить ее качество. Аминокислоты выполняют жизненно важные функции в организме, но также они используются опухолевыми клетками. Метаболизм белков и жиров опухолевыми клетками отличается. Для питания животных с онкозаболеваниями следует убрать простые углеводы из питания, увеличить потребление белков и жиров. 

«Опухоль может менять метаболизм, дифференциацию и функцию здоровых клеток, возле которых она находится. Опухоль поглощает метаболические и трофические факторы, и организм использует запасы жиров и белка для обеспечения энергией. Когда они уменьшаются, наступает кахексия. При назначении стероидов она развивается быстрее. Последствиями становятся тяжелая питательная и полиорганная недостаточность и смерть. Кахексичное состояние – это противопоказание для лечения», – добавила Ю.Н. Меликова. 

Она более подробно рассказала о воздействии опухоли на организм в целом: «Наступает изменение чувствительности к гормональным сигналам, нарушается обратная связь – организм не может отвечать из-за недостатка энергии. Дискоординируется работа эндокринных желез, поражается энергетический гемостаз». 

Получение питательных веществ для обеспечения роста, секреция веществ, способствующих кахексии хозяина, – механизмы выживания опухоли. Из-за дефицита питания здоровые клетки начинают погибать, это усугубляется химиотерапией. Состояние истощенного пациента ухудшается, за этим следует смерть. Чтобы функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не нарушалась, пациентов необходимо кормить часто, небольшими порциями. 

«Опухолевая кахексия развивается быстро. Чем быстрее прогрессирует опухоль, тем быстрее разовьется кахексия. Поэтому помимо лечения ветеринар должен проконтролировать, чтобы животное ело», – подчеркнула спикер. Она объяснила механизмы, происходящие при кахексии: первичная потеря – потеря жировых отложений. Происходит секреция липолитического фактора, мобилизация липидов из жировой ткани. У животного развиваются гиперлипидемия и гипогликемия, активизируется процесс окисления жирных кислот в организме вместо метаболизма глюкозы. Жирные кислоты окисляются до кетоновых тел в печени. При отрицательном энергетическом балансе, кахексии активируется внутриклеточный механизм распада белка, повышается потребность в медиаторах, повышаются его потери через ЖКТ и с мочой, развивается отрицательный азотистый баланс. При дефиците белка нарушаются функции иммунной системы, замедляется заживление ран. Для животного характерна общая слабость. 

Ю.Н. Меликова отметила, что проблемы с ЖКТ и питанием возникают из-за рака, из-за лечения. Они могут возобновляться или оставаться после выздоровления и приводить к смерти даже после стабилизации или ремиссии. При кахексии у животных происходит потеря аппетита, опухоль может поражать органы ЖКТ. Другими проблемами являются: боль, поглощение глутамина опухолью, утилизация глюкозы опухолью через лактат, растворение липидов тела. 

Задачи ветеринара – проанализировать анамнез кормления и при каждом визите оценивать кондиции, аппетит животного, его диету, отслеживать изменения в питании, уточнять, какие были назначены препараты для лечения и биологически активные добавки. Ветеринар должен узнать, изменилась ли масса тела животного. Противопоказанием к проведению химиотерапии является снижение веса более чем на 10%. Необходимо объяснить владельцу животного, как важно правильное питание. Возможны стимуляция аппетита, частое кормление маленькими порциями, принудительное, но ненасильственное кормление, подогрев пищи, а также обезболивание, гидратация, парентеральное или зондовое кормление. Смена диеты во время курса химиотерапии нежелательна. 

Животные с онкологическими заболеваниями склонны к анорексии. Они не могут есть в числе прочего из-за тошноты. При химиотерапии необходимо оптимизировать антиоксиданты, убрать сырую пищу. 

Для поддержки ЖКТ назначаются антиэметики – метоклопрамид, маропитант (Холликалм®), ондансетрон, буторфанол; гастропротекторы – омепразол, сулькральфат; стимуляторы аппетита – мегестрол, перитол, диазепам, миртазапин, анаболики, витамин В12. Дополнительно – ручное частое кормление, максимально допустимый моцион. Альтернативой является зондовоеназофарингеальный зонд, эзофагостомия, гастростомия и т.д., парентеральное кормление. Задача: животное должно съесть пищу на 30 ккал/кг + 70 ккал в сутки. 

Ю.Н. Меликова привела несколько клинических случаев. В одном из них кошка 12 лет с лимфомой, получившая химиотерапевтическое лечение, в ремиссии. Владельцы долгое время не посещали клинику, у кошки отсутствовало полноценное питание на протяжении 5–6 недель, из-за чего она потеряла более 6,5 кг (похудела с 10 до 3,5 кг). В другой клинике ей ввели преднизолон, она попала в отделение реанимации и интенсивной терапии. В качестве решения докладчик предложила эзофагостому. 

В другом случае на прием поступила кошка с новообразованием нижней челюсти, из-за которого не могла есть. В трех других клиниках без определения диагноза рекомендовали эвтаназию. С эзофагостомой кошка прожила 10 месяцев. Через стому кошке выпаивали определенное количество воды и давали препараты. Также были назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Таким образом, кошке было обеспечено полноценное кормление с учетом нефропатии. Специалист также рассказала о кормлении через стому кошки с кардиологической патологией после гемимандибулэктомии и мандибулэктомии. 

Докладчик привела еще один случай, демонстрирующий необходимость обезболивания онкологических пациентов. Из-за выраженной боли лабрадор с остеосаркомой перестал есть. После назначения НПВС (Фироко®) аппетит вернулся, собака в ремиссии шесть лет. Ряд исследований показал, что при лимфоме у собак с сохраненным аппетитом прогноз составляет 12 месяцев, при анорексии – пять месяцев. 

На симпозиуме «Поговорим о чувствах…» онкологи различных клиник поделились опытом ведения животных с новообразованиями, взаимодействия с их владельцами. Группа авторов – врачи ветеринарной клиники «Зоогалерея» Ю.Н. Меликова, Г. Демин и У. Малюкова – представили доклад «Онколог, хирург и техник: как уговорить владельца провести обследования? А нужно ли уговаривать?». 

Они обратили внимание, что перед проведением хирургического вмешательства необходимо всестороннее обследование пациента. Прием начинается со сбора анамнеза (аппетит, диурез, дефекация, изменения в поведении, вес, активность), осмотра и пальпации (опухоль, лимфатические узлы), лабораторных исследований (общий клинический и биохимический анализ крови, электролиты, коагулограмма, при необходимости подбор и бронирование цельной крови или ее продуктов). Далее используются инструментальные методы: рентген, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография с контрастированием, биопсия при необходимости. Полученные данные нужны для качественного планирования любого хирургического вмешательства, снижения его травматичности, длительности и повышения его эффективности. Патоморфологические исследования назначаются для верификации диагноза, оценки качества работы специалиста и планирования дальнейшей терапии врачом-онкологом. 

Исследование – это инструмент в руках врача. Для работы с любым инструментом нужно понимать, как с ним работать (область применения, сильные стороны), с какой целью его используют, как применить полученный результат, какие могут возникнуть сложности. Докладчики перечислили примеры неправильного ведения больных, которые могут привести к осложнениям или неэффективности лечения. Среди них: нарушение и невыполнение рекомендаций перед исследованиями, отступление от протокола плана исследования, выбор заведомо неинформативного или нечувствительного метода, нарушение правил взятия и подготовки биоматериалов, заведомое ограничение или искажение возможностей выбранного метода, использование сложных и более опасных методов исследований как первичных. 

Специалисты подчеркнули важность проведения диагностики и объяснения ее необходимости клиентам клиник – владельцам животных. Электро- и эхокардиографическое исследования, УЗИ, рентген и КТ, цитология, гистология, гистохимия, лабораторные исследования крови, комплексные бактериальные посевы дополняют друг друга. Комплексное обследование, включающее эти исследования, необходимо для контроля проведенного вмешательства или лечения, оценки патологического процесса в динамике, верификации диагноза или получения дополнительной информации для коррекции проводимого лечения. Общий клинический анализ крови, например, необходимо проводить перед каждой процедурой химиотерапии, чтобы отслеживать состояние животного и избежать развития побочных явлений. Побочные эффекты от химиотерапии встречаются у животных в 20% случаев. Цитостатики влияют на определенный центр в головном мозге, вызывают тошноту, снижают обоняние и, как следствие, аппетит. При отказе от корма назначаются противорвотные препараты, антидепрессанты. 

Ю.Н. Меликова привела ряд клинических случаев, в которых разные диагностические методы позволяют составить единую картину патологического процесса в динамике, выявить осложнения для своевременной коррекции терапии. 

Результаты диагностики зависят от множества факторов. Например, для получения корректных данных УЗИ требуется несколько условий: это и экспертный уровень оборудования, и профессиональный уровень специалиста, проводящего манипуляцию, и подготовленность пациента, и его состояние. 

Еще один значимый тезис, который озвучили докладчики, – важность мультидисциплинарного подхода. По словам Ю.Н. Меликовой, «неоспоримыми плюсами коллегиального ведения пациента являются: сокращение времени между приемами специалистов, своевременная целевая диагностика, ускоренная постановка диагноза и, как следствие, начало лечения в максимально сжатые сроки, отслеживание возможных осложнений и побочных реакций на всех этапах лечения, положительная реакция со стороны владельцев». Необходимо развитие коммуникации внутри коллектива клиники, по возможности – формирование штата специалистов и их развитие в едином направлении. От специалистов клиники требуются умение и желание работать в команде, более глубокое понимание специфики общего направления. 

«Развитие и внедрение новых алгоритмов и методов обследований – это неотъемлемая часть как научно-технического прогресса, так и эволюции научно-медицинской мысли. Построение диалога врача с владельцем – сложный многофакторный индивидуальный процесс, зависящий как от личных, так и от профессиональных качеств медицинского специалиста. Понимание врачом методик исследований, которые он назначает или хотел бы назначить, является залогом их выполнения владельцем», – заключила Ю.Н. Меликова.